品重醫(yī)保兜底民生
2025年09月14日
YMG全媒體記者 張孫小娛 通訊員 衣寶萱 攝影報道
“以前報銷醫(yī)藥費要攢一沓單據(jù)，跑好幾個部門，現(xiàn)在出院時直接結算，自己只付自費部分就行啦！”芝罘區(qū)退休職工呂女士談起醫(yī)保變化，喜悅之情溢于言表。從單位申請報銷，到醫(yī)院端結算，再到一站式無感結算，呂女士的三次住院醫(yī)保報銷變化的背后，是煙臺醫(yī)保十年磨一劍的改革攻堅。
參保范圍持續(xù)擴大，待遇水平穩(wěn)步提升，服務體驗不斷升級……從制度保障到智慧服務，從支付改革到系統(tǒng)協(xié)同，煙臺醫(yī)保以全方位的深度變革，讓醫(yī)療保障成為港城市民幸福生活的堅實底座，書寫了溫暖人心的民生答卷。
體系革新，筑牢全民醫(yī)保防護網
“感謝煙臺醫(yī)保的這項政策，讓我們這些跨地域養(yǎng)老的家庭受益匪淺?！苯衲辏才繛樯碓谇鄭u市養(yǎng)老的姐姐辦理了退休職工異地長期護理手續(xù)，不僅電話辦理方便快捷，更重要的是減輕了家庭負擔。
安女士的獲得感，源于自2024年6月30日起煙臺擴大失能人員評估范圍的政策紅利。將部分中度失能人員、重度失智人員、異地長期居住失能人員納入職工長期護理保險保障范圍，是煙臺醫(yī)保筑牢待遇保障體系的一個縮影。
煙臺市醫(yī)保局圍繞“解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”使命，聚焦“品重醫(yī)?！惫ぷ髂繕耍瑥闹艺\品格、為民品質、能動品行、穩(wěn)健品性和智慧品度五個維度系統(tǒng)推進醫(yī)保改革。
在參保擴面方面，煙臺健全基本醫(yī)保參保長效機制，出臺連續(xù)參保和零報銷激勵政策。對參加2025年度及以后年度居民醫(yī)保的人員，連續(xù)參加煙臺市居民醫(yī)保滿4年的，之后每多參加一年，將提高大病保險支付限額3000元；當年居民醫(yī)保零報銷的參保人員，次年也提高大病保險支付限額3000元。
市民醫(yī)保待遇水平也在穩(wěn)步提升。居民基本醫(yī)療保險普通門診報銷比例由50%提高至65%，高血壓糖尿病門診用藥保障報銷比例由70%提高至75%。職工取消第三次及以上住院起付線，在中醫(yī)醫(yī)療機構住院下調起付線20個百分點。單獨患有高血壓、糖尿病的最高支付限額提高至600元，同時患高血壓和糖尿病的最高支付限額提高至1000元。
對于困難群體，煙臺落實低收入困難群眾資助參保政策，對參保人醫(yī)療費用支出實行主動篩查、動態(tài)監(jiān)測、及時預警，跨部門信息共享機制進一步完善。
智慧賦能，打造便捷服務新體驗
日前，蔡大爺因病在河南開封當?shù)鼐歪t(yī)，在報銷時發(fā)現(xiàn)自己沒有辦理異地就醫(yī)備案。他打電話向煙臺市醫(yī)保局求助，工作人員立即線上進行身份校驗并幫他辦理了異地長期醫(yī)保備案，全程不到兩分鐘。
異地長期居住人員醫(yī)保備案“電話即辦”，是煙臺醫(yī)保領域“高效辦成一件事”的新舉措。煙臺還推出了28項“高效辦成一件事”重點事項，省內異地就醫(yī)備案、生育津貼、在職轉退休醫(yī)保待遇等4項服務實現(xiàn)免申即享。
智慧醫(yī)保的建設讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。煙臺加快推進“兩結合三賦能”國家試點，建立煙臺“數(shù)據(jù)地方專區(qū)”，匯聚4大類、78.3億條數(shù)據(jù)，持續(xù)拓展大數(shù)據(jù)應用場景。
二級及以上定點醫(yī)療機構全部實現(xiàn)“‘醫(yī)保碼’就醫(yī)+結算”全流程應用，省內率先上線“醫(yī)保地圖”，在今年上半年全省醫(yī)保信息化標準化工作評估中排名全省第一。
令人欣喜的是，煙臺開展醫(yī)?？尚胖Ц对圏c，實現(xiàn)“住院辦理免押金、出院回家無感結算”。這意味著患者住院不再需要墊付大量資金，出院時系統(tǒng)自動結算，患者只需支付個人承擔部分即可離院。
基層服務也在全面升級。煙臺推進基層醫(yī)保服務平臺建設省級試點，為全市1700余家醫(yī)保服務站提供更便捷的信息平臺支撐。將一體化村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保定點，讓農村居民“買得到、可報銷”。
推動醫(yī)保政務服務事項“市域通辦”。打破因參保地與戶籍地或居住地不一致造成的辦事限制，異地長期居住人員備案、門診慢病資格認定、生育津貼支付等27項全省統(tǒng)一醫(yī)保政務服務事項在全市任一醫(yī)保服務大廳全部實現(xiàn)無差別受理、辦結。
煙臺深化“高效辦成一件事”，省內率先實現(xiàn)生育醫(yī)療費用直接結算、率先實現(xiàn)普惠型商業(yè)健康保險異地就醫(yī)免審直賠，這一工作被國家醫(yī)保局推介，被央視等國家級媒體報道。
三醫(yī)協(xié)同，深化改革提升群眾獲得感
“現(xiàn)在在附近慢病定點醫(yī)院門診開藥，既專業(yè)對癥，藥品價格也便宜，結算的時候還能享受醫(yī)保報銷政策。”呂女士為門診政策的提標加碼點贊。
居民普通門診報銷比例提高15%，退休人員普通門診年支付限額提高到6000元，女性靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費納入保障……近年來，煙臺出臺多項醫(yī)保新政，全面提高居民和職工的醫(yī)保水平。
這些變化的同時，煙臺縱深推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。通過建立完善住院和中醫(yī)DRG、門診APG、精神類按床日付費等多元化支付方式，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療發(fā)展。
藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革成效顯著。累計落地執(zhí)行集采藥品890種、高值醫(yī)用耗材40類，顯著減輕群眾用藥負擔。
煙臺還出臺了支持醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的12項醫(yī)保服務措施，建立涵蓋297家醫(yī)療機構和50家藥店的國談藥品“雙通道”供藥網絡。
在醫(yī)藥價格管理方面，我市新增3項藥學類醫(yī)療服務項目，調整320項醫(yī)療服務價格，開展20項醫(yī)療服務價格專項治理，規(guī)范整合6類醫(yī)療服務價格，減輕群眾負擔和基金支出4.9億元。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，煙臺構建“1233”立體監(jiān)管體系，扎實推進醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，健全市級飛行檢查、區(qū)市協(xié)作互查、日?；藱z查、部門聯(lián)查、有獎舉報核查相結合的監(jiān)管體系。
我市在全國首個出臺《定點醫(yī)藥機構醫(yī)保合規(guī)建設行政指引》《基金監(jiān)管檢查規(guī)則和負面清單》，開展“三醫(yī)同堂”培訓和案例警示教育，確保醫(yī)?；鸢踩咝褂?。
從墊資跑腿到無感結算，從看病憂心到醫(yī)有所保，十年醫(yī)保改革，煙臺交出了一份人民至上的暖心答卷。如今，覆蓋城鄉(xiāng)的多層次全民醫(yī)療保障體系，正在不斷刷新市民的醫(yī)保體驗感，也為千家萬戶的幸福與安康撐起了“保護傘”。